診療リクエスト受付フォーム

内科

診療リクエスト受付フォーム

【!重要!】
数日以内に発熱、ノドの痛み、咳などの風邪症状が出た方はご予約できません。
直接診療所にお電話(TEL:03-6404-2301)にてご連絡ください。

必須 印は必須項目となっております。

予約日 内科 2024-11-22 13:30~14:30
お名前必須
ふりがな必須
電話番号
メールアドレス必須
生年月日必須
 年
 月
 日
郵便番号
住所

風邪症状(発熱、咽頭痛、咳など)のある方へ

風邪症状(発熱、咽頭痛、咳など)のある方は診療リクエストを受付することができません。
直接診療所にお電話(TEL:03-6404-2301)にてご連絡ください。